机器人电子式 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

援引本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 怪兽微创 Ivor Lewis 冠状食道腺癌根治规术的运用. 中所国颈心腹腔神经外科医讲授杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

中所国是世界性上冠状食道腺癌发病率最高的地区之一[1]。矫正是以外治疗冠状食道腺癌的值得注意手段，也是多讲授科先导治疗的为基础[2]。宗教性开放日手规术后创伤大，围手规术后期小肠腺癌存活率高，规术后恢复一段时间总长[3]。近年来，腔镜微创冠状食道腺癌根治规术在医讲授日渐获得运用。相对于于宗教性开放日手规术后，腔镜冠状食道腺癌根治规术在降低手规术后创伤，减更少规术后疼痛及小肠腺癌，缩短休养一段时间等总体较强劣势[4]。然而腔镜冠状食道腺癌手规术后配置相对于适合于，讲授习曲终点南站总长[5]，相对之下对于以外国内运用一共的冠状食道腺癌两切故名颈内相似规术（Ivor Lewis）这一手规术后方式将而言，腔镜手规术后的二维视场、总长直刚性容械以及主刀无需仰赖实习生控制照相机等值得注意给颈腔内小肠冠状食道相似及结节黏膜围住等配置隙来十分困难[6]。

达·芬奇怪兽系统对作为原先一代的微创手规术后系统对，较强 10～15 倍变形的三维立体规术野、7 个自由活动度的腕以及可提高手规术后精确度的晕眩过滤系统对。2003 年怪兽首次被常用冠状食道腺癌的手规术后治疗[7]。以外国际上仍将近有更少量的怪兽特别设计冠状食道腺癌根治规术的刊文[8-9]。我科自 2015 年 5 同年积极开展怪兽特别设计 Ivor Lewis 规术，现概括手规术后工具及。

1 档案资料与工具

1.1 医讲授档案资料和分组

回顾性分析上海交通大讲授医讲授院附属机构瑞金医院颈神经外科 2015 年 5 同年至 2018 年 4 同年在行达·芬奇怪兽特别设计 Ivor Lewis 冠状食道腺癌根治规术病患者的医讲授档案资料。归属于新标准：（1）所有病患者规术之前原则上在行小肠镜及医讲授检查肺腺癌为冠状食道中所下段恶性；（2）规术之前医讲授应于指标病灶以内矫正可将近将近截肢，cT3~4 和/或 N+病患者在病患者及家属怀疑拒绝之前提下在行原先特别设计治疗；（3）所有病患者及家属规术之前原则上被告知怪兽手规术后方案特点及支出并拒绝给予手规术后。考虑到新标准：（1）规术之前检查指标共存高危手规术后风险或无规耐受手规术后者；（2）既往因小肠良恶性肿瘤在行小肠中南部截肢规术及左颈手规术后通史病患者；（3）规术之前检查考虑到腹部黏膜转移。

根据以上归属于及考虑到新标准，计有 70 唯病患者归属于分析，其中所男 54 唯、女 16 唯，大约年龄（62.0±7.6）岁。中所颈段冠状食道 29 唯，下颈段 41 唯。2 唯 cT3N2 病患者拒绝并给予原先特别设计放化疗后再次指标应于，降期至 ycT2N0~1，终于给予手规术后治疗。40 唯病患者采在行小肠冠状食道颈内相似容器相似规术，30 唯病患者采在行小肠冠状食道双层布料相似。病患者医讲授档案资料见表 1。

1.2 手规术后工具

所有手规术后原则上由同一手规术后团队在同一怪兽手规术后配置系统对（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下顺利完成。手规术后由躯干和腹部配置两大部分顺利完成。

躯干配置：病患者给予导管吸入交叉，双腔一气管呼吸双肺通一气，引膀胱截石位，头高脚低。躯干切故名采在行五中空规（布 1a）。疣中空下缘 2 cm 多半一气腹针，建立联系人工一气腹，延续至 12～15 mm Hg 后多半 12 mm trocar 来作推论中空；30 度照相机直视下左方、左流苏最之前终点南站肩刀下 2 cm 素质分别多半 8 mm trocar 作为 1、3 号所制造手臂配置中空，左锁骨中所终点南站疣中空上 1 cm 素质多半 8 mm trocar 作为 2 号所制造手臂配置中空；左方锁骨中所终点南站疣中空上 1 cm 素质多半 12 mm trocar 作为特别设计配置中空。怪兽配置手臂自头侧踏入经手规术后床正上方连通，1 号手臂连通磁共振刀，2 号手臂连通双极电凝金属制，3 号手臂连通 CADIERE 金属制。实习生南站在病患者腿部之间特别设计手规术后，经特别设计中空进在行牵拉、金属制夹、吸引和配置直终点南站切出容器等配置。躯干配置首先以大白终点南站和 Hem-o-lock V 型悬吊肝脏，关上小网膜，沿肝小肠手肘侧截肢小网膜一直贲门左面，将小肠向左方上方撒谎，沿肝总食道、小肠左方食道及脾食道完整围住黏膜，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或常用腔内切出闭合容器离断小肠左方腹腔。可溶小肠后顶及小肠底，显露肺脏，妥善处理小肠短腹腔。沿距小肠网膜腹腔刀 2 cm 处关上大网膜，向头侧阻断小肠结肠手肘、小肠网膜左方腹腔一直已妥善处理小肠短腹腔处围歼，并继续可溶至贲门左方侧，关上正中膈肌脚，可溶冠状食道下段，与左面颈腔相通。将近将近可溶小肠在此之后，沿小肠小弯侧用切出闭合容器制作尾端小肠至小肠底，尾端小肠宽度约 4 cm。冠状食道贲门残端与尾端小肠用缝终点南站固定。冠状食道下段纱隙固定并转送左面颈腔。距芾手肘 30 cm 处来作空肠针头造瘘。

颈腔配置：病患者引左方侧卧位，之前倾 45 度，左方侧单肺通一气。腹部切故名采在行六中空规 (布 1b)：左流苏最之前终点南站第 5 肩间多半 12 mm trocar 作为推论中空，建立联系人工一气颈，延续 8 mm Hg，第 3 肩间流苏最之前终点南站、第 7 肩间流苏后终点南站及第 8 肩间齿骨终点南站分别多半 8 mm trocar 作为 1、2、3 号所制造手臂配置中空；第 6、第 8 肩流苏最之前终点南站多半 12 mm trocar 作特别设计配置中空。所制造手臂自内侧踏入，1 号手臂连通电钩或德拉瓦金属制，2 号手臂、3 号手臂及特别设计中空连通装置与躯干配置类似。实习生南站在病患者腹侧特别设计手规术后。关上上结节颈膜，围住左喉返回大脑路旁黏膜及表皮。分立并常用切出闭合容器阻断奇导管刀。向下可溶冠状食道，围住隆突下、双侧主支一气管路兼及冠状食道路旁黏膜。与躯干贯通，牵拉纱条悬吊冠状食道，围住左方喉返回大脑路旁黏膜，充分可溶冠状食道至颈顶。消化道重修根据相似工具的不同划分相似容器规和布料相似规。相似容器相似方式将（布 2）：距上缘 5 cm 被判电剪离断肌腱冠状食道。将第 7 肩间特别设计中空扩大至 3 cm，多半切故名保护套，引出原先种，送规术中所冰冻医讲授检查切缘原因。冠状食道肌腱多半相似容器三村钉座，所制造手臂特别设计下来作大白后背固定三村钉座。上提尾端小肠并从之前顶关上，实习生从特别设计中空多半尾端相似容器，从尾端小肠之前顶多半并经后顶引出，在实习生及所制造手臂再加下对合相似容器及三村钉座，在行冠状食道肌腱与小肠后顶端侧相似，直终点南站切出闭合容器关闭尾端小肠残端。布料相似方式将（布 3）：采在行怪兽特别设计冠状食道小肠双层布料相似。首先在上缘 5 cm 处常用直终点南站切出关闭容器阻断闭合肌腱冠状食道，移除原先种。以 3–0 鸟嘴终点南站将冠状食道后顶肌层与小肠后顶浆肌层周内后背，常用电剪将冠状食道残端剪断，同时关上小肠后顶，常用 3–0 薇乔终点南站将冠状食道后顶黏膜层与小肠后顶黏膜层整年后背，顺利完成相似故名后顶双层相似。常用 3–0 鸟嘴终点南站分两层分别周内后背小肠和冠状食道黏膜层和浆肌层，双层相似之前顶，相似故名以大网膜覆盖面积。颈腔冲洗并充分止血后，撤走所制造手臂。颈腔多半 28# 颈腔引流管一根自特别设计中空引出，相似故名路旁多半 10# Jackson-Pratt 管自 3 号手臂 trocar 中空引出。

1.3 围规术期推论指标

（1） 围规术期短期医讲授：手规术后一段时间、规术中所出血量、中所转开颈开腹比率、规术后西院及 30 d 内死亡率、小肠腺癌存活率、规术后休养一段时间。规术后小肠腺癌还包括相似故名瘘、呼吸道小肠腺癌、心腹腔小肠腺癌、喉返回大脑损伤、脂蛋白颈以及切故名感染等。（2）讲授指标：原先种不等、R0 截肢率、总黏膜及腹部、躯干和双侧喉返回大脑路旁黏膜围住将近、医讲授应于（采在行第8版 UICC-AJCC 冠状食道腺癌应于须知[10]）。

2 结果

2.1 围规术期短期医讲授

70 唯病患者原则上顺利顺利完成怪兽特别设计 Ivor Lewis 规术，大约手规术后一段时间（308.7±60.6）min，大约出血量（190.0±95.1）ml。计有 2 唯病患者腹部手规术后中所转开放日（1 唯规术中所恶性心房颤动；另 1 唯颈腔轻微隔膜）。全组无西院及规术后 30 d 死亡病唯。24 唯（34.3%）病患者发生规术后小肠腺癌，其中所相似故名瘘 6 唯（8.6%），呼吸道小肠腺癌 7 唯（10.0%），喉返回大脑损伤 6 唯（8.6%），脂蛋白颈 1 唯（1.4%），心腹腔小肠腺癌 5 唯（7.1%），切故名感染 1 唯（1.4%）。规术后中所位休养一段时间 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 讲授指标

规术后医讲授上会 70 唯病患者中所 67 唯（95.7%）为鳞状细胞腺癌（鳞腺癌），另外有 2 唯（2.9%）腺鳞腺癌，1 唯（1.4%）鳞腺癌会有大脑荷尔蒙组分。大约不等为（3.2±1.5） cm，所有手规术后原则上为 R0 截肢。2 唯规术之前给予原先特别设计放化疗病患者，其中所 1 唯规术后医讲授将近将近缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 唯规术后医讲授应于为 ypT2N1。规术后医讲授 0 期 4 唯，Ⅰ期 15 唯，Ⅱ期 28 唯，Ⅲ期 21 唯及Ⅳ期 2 唯。总黏膜围住将近为（19.3±8.7）枚，其中所躯干（8.9±6.6）枚，腹部（10.1±5.6）枚，左方喉返回大脑路旁黏膜大约围住（1.5±2.2）枚，左喉返回大脑路旁黏膜大约围住（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 研讨

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次刊文了达·芬奇怪兽在冠状食道腺癌手规术后中所的运用以来，国际上主要积极开展了还包括冠状食道腺癌三切故名腹部相似规术（McKeown[11-12]）、经冠状食道裂中空冠状食道截肢规术[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种怪兽特别设计冠状食道腺癌手规术后方式将，且刊文多见之前两种规术式。怪兽特别设计 Ivor Lewis 规术因无需进在行颈内小肠冠状食道相似等相对于适合于配置，以外积极开展较更少。经冠状食道裂中空冠状食道腺癌截肢规术配置相对于难以，但共存结节黏膜围住不彻底等值得注意[17]。而 McKeown 规术与 Ivor Lewis 规术相对，规术中所喉返回大脑损伤及规术后相似故名瘘存活率愈来愈高[18-19]。我科于 2015 年 5 同年起，在老练顺利完成腔镜冠状食道腺癌 Ivor Lewis 规术为为基础积极开展达·芬奇怪兽特别设计冠状食道腺癌 Ivor Lewis 规术。

颈腹腔镜为首冠状食道腺癌根治规术运用较较早，以外医讲授运用较为未成熟。Noble 等[20]刊文了 53 唯全腔镜冠状食道腺癌 Ivor Lewis 规术的之革命性分析，主要规术后小肠腺癌存活率为 24.5%，相似故名瘘存活率 9%。我中所心图表结果显示[21]，29 唯全腔镜冠状食道腺癌 Ivor Lewis 规术的病唯中所，小肠腺癌存活率为 12.2%，相似故名瘘存活率为 3.4%。与全腔镜冠状食道腺癌 Ivor Lewis 规术相对，怪兽特别设计 Ivor Lewis 规术较早已广泛积极开展，以外将近更少量分析对两者围规术期进在行了对比。Park 等[22]年度报告了 62 唯怪兽特别设计冠状食道腺癌根治规术（6 唯 Ivor Lewis 和 56 唯 McKeown）及 43 唯腔镜特别设计冠状食道腺癌根治规术（8 唯 Ivor Lewis 和 35 唯 McKeown）的对比分析，两种手规术后方式将在手规术后一段时间，小肠腺癌存活率等总体原则上无显著差异。

以外关于怪兽特别设计 Ivor Lewis 规术颈内相似工具有多种，各种相似工具的仍存争议。Hodari 等[15]年度报告了 54 唯采在行后顶相似容器相似+之前顶布料相似方式将进在行消化道重修的病唯，大约手规术后一段时间 362 min，相似故名瘘存活率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次刊文了怪兽特别设计颈内尾端相似容器相似技规术，规术后主要小肠腺癌存活率 24%，相似故名瘘存活率为 14%。其团队除此以外刊文了 100 唯常用此项技规术顺利完成的怪兽特别设计 Ivor Lewis 手规术后，该项刊文是截至以外仅有病唯的刊文，结果结果显示大约手规术后一段时间由 447 min 缩短至 357 min，相似故名瘘存活率也降低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次刊文了 16 唯采在行双层布料相似技规术的怪兽特别设计 Ivor Lewis 规术，中所位手规术后一段时间 6.1 h，总小肠腺癌存活率将近 6.3%，并且无相似故名瘘发生。

我科在怪兽冠状食道腺癌手规术后积极开展初时，借鉴腔镜手规术后颈内相似经验[20]，常规常用相似容器相似技规术。在怪兽特别设计相似的每一次中所无需实习生调整相似容器尺度以及掌握牵拉尾端小肠的方向与进一步，与主刀医生操控所制造手臂共同再加顺利完成相似容器对合，对实习生再加要求较高。此外因所制造手臂照射到及在广阔的颈腔空间内配置，增高了相似的平衡性。在逐步积极开展多种怪兽腹部手规术后还包括冠状食道腺癌根治规术、肺叶截肢规术、肺段截肢规术及适合于肺袖状截肢等手规术后每一次中所，我们注意到怪兽手规术后系统对在锥状广阔区域进在行后背、打结及各种精细配置时较强劣势，并积累了大量的经验。我们从第 37 唯 Ivor Lewis 手规术后开始积极开展怪兽双层布料相似规术，并独创相似技规术，常用鸟嘴终点南站周内后背等技规术，在确保相似视觉效果的同时缩短相似一段时间，引得了失望的视觉效果。

黏膜围住与冠状食道腺癌预后相关联，是冠状食道腺癌根治规术中所另一关键步骤[25]。喉返回大脑路旁黏膜是冠状食道鳞腺癌最常见的转移区域[26]。宗教性腔镜冠状食道腺癌根治规术在围住上结节黏膜每一次中所，总长直刚性容械因受窄肩间隙等影响活动度有限，增高了配置平衡性。另外还受到二维手规术后视场及仰赖实习生扶镜等影响。怪兽系统对的多层次腕所制造手臂以及过滤晕眩等特点使得结节黏膜围住较强劣势。Park 等[22]积极开展的分析结果显示，达·芬奇冠状食道腺癌根治规术在黏膜围住总体相对之下是对于上结节区域优于宗教性颈腔镜手规术后。除此以外，Chao 等[27]都只刊文了与宗教性腔镜手规术后相对于怪兽冠状食道腺癌根治规术左方喉返回大脑路旁黏膜围住生产量愈来愈多。上海颈科医院李志刚等[28]积极开展的一项怪兽对比颈腹腔镜为首冠状食道腺癌根治规术，结果都只结果显示怪兽手规术后在双侧喉返回大脑路旁黏膜围住总体愈来愈有劣势。我们本次的分析结果也结果显示怪兽冠状食道腺癌 Ivor Lewis 可围住足够生产量的结节及双侧喉返回大脑路旁黏膜。

本项分析刊文了怪兽特别设计 Ivor Lewis 规术的两种颈内相似工具及短期医讲授。分析尚存一定的值得注意。第一，本分析属于回顾性性质，且入组生产量有限，不考虑到共存一定的偏倚。第二，由于以外达·芬奇怪兽手规术后支出较高，本分析中所归属于的对象原则上为了解并拒绝实施怪兽手规术后病患者，也意味著造成一定偏倚。此外，因随访一段时间较短，曾一度生存原因较早已在本分析中所刊文。我科以外正在进在行一项关于怪兽特别设计 Ivor Lewis 短期医讲授及曾一度生存率的之革命性医讲授分析（NCT03140189），会在无论如何共享证据等级愈来愈高的医讲授图表。

综上所述，怪兽特别设计 Ivor Lewis 规术安全、可在行并可达到根治的视觉效果，获得失望的医讲授。