开刀技巧：经鼻内镜切除后颅窝腹侧脑膜瘤

高处、大山斜区外及浮大孔区外脑部膜结节治疗疗法瓶颈小得多；尽管显微技法术的发展，极大的缓解了这些周边地区外脑部膜结节法术后的临床表现，但仍接踵而来着更高的死亡者率和神经纤维功能有缺陷。经鼻内镜扩充入中华路在疗法神经纤维底中的的应用于，为后神经纤维头腹侧脑部膜结节的疗法带来了新的曙光。

近期，委内瑞拉圣保罗该大学神经纤维外科 André博士等，紧密结合自身应用于经鼻内镜疗法后神经纤维头腹侧脑部膜结节的充分和文献回顾，在 Neurosurgery Clinics of North America 月刊上，介绍了经鼻内镜缝合后神经纤维头脑部膜结节时的治疗即兴及才可留意的都与关商议。

治疗适应证和禁忌证

治疗前才可综合赞赏病征状况，疾病在结构上及法魄的能力充分。恰当筛选合理的病症，是经鼻内镜缝合后神经纤维头腹侧脑部膜结节成功的关键。

1. 适应证

有征状的后神经纤维头脑部膜结节都是治疗的指证；无征状性不小和MRI随访长时间多见于的也才可要治疗疗法。当地处后神经纤维头腹侧，特别是西南方中的两条路线处时，适于扩充经鼻内镜入中华路缝合。西南方中的两条路线、心脏向后重新排列及神经纤维神经纤维向鼻端重新排列，是出台腹侧入中华路缝合的最佳条件。

左图 1. 后神经纤维头治疗入中华路示意左图。经蝴蝶高处入中华路对渗入后神经纤维头腹侧脑部膜结节军事优势显着

（1）高处脑部膜结节

高处脑部膜结节大块地处中的两条路线，使 V 神经纤维向前端和正下方重新排列；VI 神经纤维向前端和后部重新排列；VII、VIII、IX、X、XI 神经纤维向后部重新排列；XII 神经纤维向后部和正下方重新排列；心脏向后部推挤。

（2）大山斜区外脑部膜结节

大山斜区外脑部膜结节大块肺脏于大山斜裂，并推挤外围秘密组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 神经纤维向后部重新排列；VI 神经纤维向前端重新排列；心脏向后部和前端重新排列。由于大山斜区外脑部膜结节最常起源地偏中的两条路线肺脏，经鼻内镜入中华路有时不用只不过缝合，才可建立联系其他治疗入中华路。

（3）浮大孔区外脑部膜结节

浮大孔区外脑部膜结节可可分神经纤维型和神经纤维神经纤维型；神经纤维神经纤维型起源地浮大孔区外正下方，因此神经纤维神经纤维和椎横膈膜最常被推挤到的上极。神经纤维型可以起源地浮大孔区外的任何肺脏，并伴有各不相同构件的重新排列。

起源地浮大孔区外前缘的神经纤维型适于经鼻内镜入中华路缝合。它们的起源地处舌下神经纤维和浮大孔的前端，使神经纤维神经纤维向后部或前端重新排列。但是，向背部多见于时，不适于经鼻内镜入中华路，因为治疗缝合 C1 前弓和 C2 楔突，引致神经纤维颈稳定性受直接影响。

（4）颈肾脏孔区外脑部膜结节

颈肾脏孔区外的脑部膜结节因起源地前端，使颈肾脏孔区外的神经纤维神经纤维向后部重新排列；VI 神经纤维向右重新排列。只有个别向前端多见于的，才能经鼻内镜缝合。

2. 禁忌证

病征假定不堪重负出血，不用不耐一直的；脑部膜结节大块地处硬脑部膜前端；衣物肺部构件；经蝴蝶入中华路不用显现出解剖学；缺失多学科设计团队的保持平衡；缺乏都与应的治疗器材和主要用途。

治疗即兴和流程

1. 法术前准备

（1）MRI审核

法术前来进行MRI安全检查，可以缺失的医学信息，使法魄制定最佳的治疗设计方案。法术前的MRI安全检查应最主要，对脑部膜结节外围痕和软秘密组织赞赏的 CT 和 MRI。

（2）的大块

相符的大块，对断定的多见于作法和与外围神经纤维肺部的亲密关系至关不可忽视，可预测法术中的可能察觉到的瓶颈。

T1 提高碱伦是相符脑部膜结节大块最佳的MRI作法。尽管，MRI 能够缺失正因如此的软秘密组织解剖学，相符是否是假定钙化、痕质增生及都与关痕性构件的解剖学，仍才可 CT 的专用。往往可见大块痕质增生，另外，CT 对痕性构件的审核，为治疗通道的同样和痕缝合以往缺失依据。

（3）肺部解剖学

肺部照相机可以赞赏肺部与的亲密关系；确切是否是假定衣物肺部，的供血横膈膜及过水肾脏。

法术前才可确切有无衣物肺部，便于公共安全的缝合。肺部狭窄可能是已经崩坍肺部内膜的提示，如果该横膈膜不用白白，则很难多达到的全切。肺部照相机可以看出衣物横膈膜的侧支反转和病征对球囊闭塞试验的不耐以往，不得不是否是可以白白衣物横膈膜。

如果后神经纤维头的脑部膜结节西南方任何一个肾脏裴肺部时，才可来进行肾脏成像。法术前如果都与关肾脏裴肺部闭塞，法术中的似乎可以白白该节段肾脏裴肺部。

左图 2. MRI 示高处脑部膜结节剥削心脏，由于衣物右侧椎横膈膜，扩充经鼻入中华路为治疗禁忌证

（4）神经纤维神经纤维解剖学

的大块肺脏不得不了神经纤维神经纤维的重新排列同方向。MRI（平衡状态为自由国家主义成像和平衡状态挖掘较快成像）能够确切的赞赏神经纤维神经纤维的解剖学。

（5）脑部积水

后神经纤维头脑部膜结节可以引起梗阻性脑部积水。脑部室显着扩展到和神经纤维内压显着下降的病征，缝合前，才可要暂时性或永久性脑部脊液疏解。这些病征在法术前来进行脑部脊液疏解，有利于治疗中的的缝合和避免法术后脑部脊液溢的暴发。

（6）鼻旁裴的赞赏

一旦不得不来进行经鼻内镜入中华路治疗时，才可要来进行鼻旁裴构件的赞赏。鼻旁裴和神经纤维底浸润 CT 对治疗指导有不可忽视意义。

（7）器材和主要用途

更进一步的治疗主要用途是来进行经鼻内镜缝合高处和后神经纤维头脑部膜结节的前提，如果缺乏都与应的主要用途，应当视为治疗禁忌症。

法术中的才可必须的治疗主要用途最主要：

高清的内镜（0 度和 45 度）、音频器材、内镜APC电凝和光、微型钻、分立主要用途、医学底片欣赏器、腹水涂层。

2. 病征

病征取仰卧位，投到抬高 30 度，背部屈曲，头伸并同方向移动法魄。

经鼻内镜入中华路缝合后神经纤维头脑部膜结节时，必须用到神经纤维电生理天气预报。除此以外要天气预报 VI 神经纤维，国家主义诱发电位和本体感诱发电位。其他神经纤维的天气预报依据的肺脏和本体积不得不。

法术前用浸有 1：1000 肾上腺素的脑部棉片填塞气管 10 分钟；鼻中的隔用混有 1:100000 肾上腺素的利多卡因灌注。

3. 治疗入中华路

经鼻内镜至后神经纤维头采用经高处入中华路。由蝴蝶痕本体后部和痕盆前部组成的高处可以可分上、中的、下三外：上段的上界为蝴蝶裴，由蝴蝶痕本体和斜腹相关联；中的段主要由痕盆组成，地处大山斜裂末端连两条路线的前面；下段由痕盆的尾侧相关联。

经高处中的上 2/3 驶向后神经纤维头时，才可要挡住蝴蝶裴；如果要经高处下段驶向后神经纤维头，仅才可缝合蝴蝶嘴部。高处的神经纤维内中的上 2/3 毗邻桥脑部。神经纤维结构性份在高处中的下交界处向鼓膜部锯齿状，上端毗邻鼻鼓膜顶部。颞痕大山部形成的大山斜裂为高处中的上段的界限。大块肾脏仿射地处高处上端的硬脑部膜之间，与斜腹和蝴蝶裴的大林镇亲密关系密切；与大山下裴的前端、海绵裴上端及边缘裴、硬膜外肾脏仿射的上半部都与沟通。

4. 治疗流程

用前鼻中的隔成形切开，录制泌尿粘软痕膜小叶；缝合大外鼻中的隔软痕和痕性构件，留存 L-型软痕保持平衡鼻腹部和鼻尖；滚起肺部小叶，寻找泌尿蝴蝶裴开口；录制蝴蝶鼓膜横膈膜供血的鼻中的隔肺部小叶再行后期神经纤维底修葺用到；垂直肺部小叶，使其置于后鼻道或颔裴内；扩充切开蝴蝶裴前壁，拓钻拓除蝴蝶痕的蝴蝶嘴部；细心分立覆盖面积于高处区外的裴粘膜，渗入高处痕质。

这些流程才可要 2 名法魄在泌尿眼窝内同时转换主要用途，带蒂秘密组织小叶的录制有利于后期神经纤维底病变的修葺；留存外侧鼻中的隔肺部，以防鼻中的隔穿孔。

根据的在结构上，可以在次伦础上对治疗通道来进行改良，带蒂秘密组织小叶的录制才可要根据神经纤维底病变本体积和菱形而定。

（1）经高处入中华路

高处痕质渗入后，用拓钻和咬痕钳缝合痕质，缝合以往才可根据的本体积及后方不得不，但才可留意不要跃升以下两者之间：

前面：斜底；下面：浮大孔；前端：颈内横膈膜、舌下神经纤维管、浮肱痕。

首先切开硬膜的致密，渗入大块肾脏仿射。大块肾脏仿射的出血通过烧灼并不用公共安全的腹水，但可以通过腹水涂层的剥削腹水。不小的可以突破硬膜，剥削肾脏仿射构件，但如果本体积不是很大或肾脏仿射未只不过松动，最常暴发迅猛的出血。

VI 神经纤维硬膜内段最常地处此处，法术中的在前端转换时才可特别留意，应当来进行神经纤维天气预报；

在高处中的上段挡住硬脑部膜表层时，才可要留意汝受损大块横膈膜。一旦硬膜表层挡住后，即使微小的出血也要用APC腹水，此后用 0 度内镜相符下列构件：椎横膈膜、大块横膈膜及其共同点、轴突前下横膈膜、轴突上横膈膜、脑干部后横膈膜、硬膜内 III-VI 神经纤维的走行、心脏、本体。并不一定内镜的用到，还可以辨别下列构件：轴突桥脑部角、VII-XII 神经纤维、斜腹周边地区外。

所有解剖学构件相符后，开始小心的缝合。为了法术野的确切，才可尽可能气管和蝴蝶裴内只不过腹水，避免场景被污染。频繁的灌洗和欣赏能够始终保持法术野确切。

缝合时用到的显微治疗原则如下：辨别与正最常脑部秘密组织的两者之间；用显微治疗剪和医学底片欣赏器来进行结节内缝合；沿外围来进行分立，留存脑膜应用程序。

（2）神经纤维底修葺

神经纤维底硬脑部膜的修葺比较瓶颈，具本体转换过程如下：

如果病变小得多，正因如此才可用腹部脂质封堵，此后用筋膜移植物或硬膜多肽涂层覆盖面积；最后用带蝴蝶鼓膜横膈膜的秘密组织小叶覆盖面积这些移植物，血小板胶的用到有利于避免移植物和带蒂小叶重新排列；带蒂小叶表面再覆盖面积一层明胶海绵；在置有移植物的外侧眼窝内装入硅橡胶管，促进上皮细胞的有机体；填塞毛巾作为保持平衡；腰大池过水不作为除此以外用到；广谱抗生素用到 10 天或更长；

5. 治疗技法术的具体内容

翼管神经纤维是相符颈内横膈膜破裂孔段的不可忽视标志；神经纤维导航可以帮助相符痕缝合的两者之间，特别是蝴蝶裴气化不良及再次治疗病征；在来进行高处穿孔周边地区外转换前，才可对鼓膜旁颈内横膈膜段细心赞赏；在来进行高处深部痕质拓除时，建议在高处旁留存浸润痕质，以保障颈内横膈膜；在挡住硬脑部膜之前，才可要缝合足够的痕质，以便能多达到更进一步的硬膜内渗入；早期表明 VI 神经纤维，对公共安全挡住硬脑部膜及缝合至关不可忽视。

神经纤维底修葺时才可要考虑到高处的并不一定，当高处的并不一定过大时，鼻中的隔小叶无论如何不用只不过覆盖面积神经纤维底病变的上半部；后神经纤维头神经纤维底多层修葺很有必要；后神经纤维头脑部膜结节都与关性脑部积水才可在缝合前来进行处理。

出血

出血可以按不堪重负以往可分轻度和不堪重负出血；按暴发的时间可分早期和太迟裙子出血。

轻度出血很少引致死亡者，对病征的生活直接影响相当大，可以采取保守疗法后恶化。不堪重负出血有着更高的致残率和死亡者率；神经纤维内出血最主要受损脑干部、神经纤维神经纤维、肺部及肾脏裴。

脑部脊液溢可直接引起征状，或易感脑部膜炎及通过气神经纤维的标记效应引起征状。法术中的因涉及到多条不可忽视肺部，致出血的高风险增高。最典型的肺部最主要：蝴蝶鼓膜横膈膜、颔横膈膜及其共同点；颈内横膈膜；大块横膈膜、椎横膈膜及其共同点；神经纤维底肾脏裴。

早期出血主要是脑部脊液溢、法术区外出血、脑部受损及神经纤维受损；太迟裙子出血最主要脑部膜炎、出血、蜂窝和感染。

法术后管理

法术后的恢复不仅与法术中的转换都与关，法术后的管理也很不可忽视。广谱抗生素应在法术中的给予，法术后长时间 10 天；10-14 天时拔出气管毛巾填塞物；观察有无脑部脊液溢的暴发；用 0.9% 的生理盐水灌洗气管。

典型病症

病症 1：

男性，50 岁，因但会头疼 4 月，头神经纤维 MRI 推断出神经纤维内标记性炎症。查本体无无症状本征象，头神经纤维 CT 和 MRI 看出：地处硬膜内，提升显着，大块地处高处中的段；剥削心脏腹侧，侧脑部室轻度扩展到。

左图 3. A：法术前矢状位 T1 提高碱伦；B：法术前准确度位 T2 碱伦；C：法术后即刻矢状位 T1 碱伦；D：法术后即刻准确度位 T2 压脂碱伦

经高处内镜入中华路及神经纤维底修葺缝合；法术中的见衣物正下方 VI 神经纤维，致神经纤维牵拉过度；最后多达近全切，正下方下前端残存外。法术后病征 VI 神经纤维暂时性，脑部脊液溢；再次行神经纤维底修葺和脑部室膀胱疏解。

左图 4. 法术中的左图像。A：高处痕质拓除后渗入后神经纤维头硬脑部膜；B：的下缘可见心脏和椎大块横膈膜；C：结节内加压后，向正下方滚转；D：用泌尿鼻中的隔小叶修整神经纤维底。（脚注：Bas，大块横膈膜；VI 神经纤维，外展神经纤维；ICA，颈内横膈膜；Tu，；vert，椎横膈膜）

病症 2：

男性，60 岁，因共济失调 3 月就诊。MRI安全检查推断出，后神经纤维头标记性炎症。本体查无无症状本征象。头神经纤维 CT 和 MRI 看出，硬膜内高处中的段显着提升的。心脏腹侧松动，脑部室轻度扩展到。

左图 5. A：法术前矢状位 T1 提高碱伦；B：法术前准确度位 T1 提高碱伦；C：渗入后神经纤维头硬膜内构件；D：正下方神经纤维底下前端残存秘密组织。（脚注：AICA，轴突下前横膈膜；bas，大块横膈膜；VI 神经纤维，外展神经纤维；Tu，；vert，椎横膈膜）

经高处内镜缝合，多达近全切，上半部少量残存；法术后无神经纤维功能有缺陷，但病征在 2 都于因白血病继发肾衰竭死亡者。

病症 3：

男性，63 岁，因间断性头疼和轻度认知障碍 1 年就诊。本体查无显着无症状本征象，头神经纤维 CT 和 MRI 看出，硬膜内高处中的上段并向斜腹多见于的显着提升炎症，使心脏腹侧显着松动。

左图 6. A：法术前矢状位 T1 提高碱伦；B：法术前冠状位 T1 提高碱伦；C：垂本体重新排列；D：下缘及渗入正下方 VI 神经纤维；E：法术后矢状位 T1 提高碱伦；F：法术后准确度位 T1 提高碱伦。（脚注：PG，垂本体）

经高处内镜入中华路缝合，法术中的为能够最大以往的缝合斜腹部，才可要牵拉垂本体；最终多达次全切，在上端仍有残存；法术后无神经纤维功能有缺陷，后期出现永久性的垂本体功能低下，才可激素替代疗法。

经鼻内镜入中华路的军事优势及太少

经鼻内镜入中华路最大的军事优势在于，能通过高处入中华路缝合后神经纤维头腹侧，并避免缝合脑干部秘密组织，降低了神经纤维神经纤维受损的可能。该入中华路下可早期操控脑部膜结节的供血横膈膜，下降法术中的出血。另外，该入中华路缝合外痕质和硬脑部膜，可使多达 Simpson I 级缝合。

尽管，内镜治疗不用缺失 3-D 治疗眼界，但可以缺失近眼界，及多个同方向的眼界。

内镜仅才可狭窄的治疗通道，治疗眼界外围有不可忽视神经纤维肺部，治疗暴发出血的高风险增高，仍无论如何暴发脑部脊液溢和神经纤维受损的可能。

经鼻内镜最大的缺点是，对缝合神经纤维底前端的有限，修整小得多硬膜和神经纤维痕病变有瓶颈，暴发脑部脊液溢的可能性很大。

总结

高处、大山斜区外及浮大孔区外脑部膜结节仍是治疗疗法有着挑战性的疾病；

迄今，经鼻内镜缝合后神经纤维头腹侧脑部膜结节技法术不用推广应用于的缘故，与经鼻内镜疗法该肺脏的认识准确度有限，治疗指征恰当，缝合及神经纤维底修葺瓶颈有关。

缝合后神经纤维头腹侧脑部膜结节最大的挑战还是治疗入中华路同样的问题，细心赞赏底片医学，病征临床状况及法魄充分，可指导同样合理的治疗入中华路。

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